Директору казенного учреждения Воронежской области
                                 "Управление социальной защиты населения"
                          _______________________________________________
                                    (городского округа город Нововоронеж,
                                Борисоглебского городского округа, района
                                       г. Воронежа и Воронежской области)
                          _______________________________________________
                                                       (Ф.И.О. директора)

                                  Заявление
            о назначении единовременной денежной выплаты женщинам,
         обучающимся по очной форме обучения, при постановке на учет
                 по беременности начиная с 1 января 2025 года

                        от                    N

_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус: _________________________________________________________________
            (мать, отец, законный представитель - указать нужное)
Дата рождения: __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии): ___________
тел.: ___________________________________________________________________
адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа			.	
Кем выдан		

Регистрация  по  месту  жительства  заявителя  на территории  Воронежской
области:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Данные законного представителя или уполномоченного представителя	.Ф.И.О.
______________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
______________________________________________________
Телефон:
(служебный/домашний/мобильный) ________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
______________________________________________________
______________________________________________________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя:
______________________________________________________
______________________________________________________	

прошу    назначить    единовременную    денежную    выплату     женщинам,
обучающимся  по  очной  форме  обучения,  при  постановке  на   учет   по
беременности начиная с  1  января  2025 года  в  соответствии  с  Законом
Воронежской  области  от  14.11.2008  N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке
отдельных категорий граждан в Воронежской  области"  на  ребенка  (детей)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), дата
                                рождения)

     К заявлению прилагаю:
     1. Документы (копии документов) согласно установленному перечню:
     (перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

     Денежную выплату прошу направить
     Через отделение банка:

Реквизиты	
БИК или наименование банка:

Корреспондентский счет:
Номер счета заявителя:	

     Порядок  назначения  и  выплаты  единовременной   денежной   выплаты
женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке на учет  по
беременности начиная с  1  января  2025 года  в  соответствии  с  Законом
Воронежской  области  от  14.11.2008  N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке
отдельных категорий граждан в Воронежской области" мне разъяснен.
     Об  ответственности  за  достоверность  и   полноту   представленных
документов  и  сведений,   являющихся   основанием   для   предоставления
единовременной денежной выплаты  женщинам,  обучающимся  по  очной  форме
обучения, при постановке на учет  по  беременности  начиная  с  1  января
2025 года в соответствии с  Законом  Воронежской  области  от  14.11.2008
N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке   отдельных   категорий     граждан в
Воронежской области", предупрежден (на).
     В случае неправомерно  полученной  единовременной  денежной  выплаты
женщинам, обучающимся по очной форме обучения, при постановке на учет  по
беременности начиная с  1  января  2025 года  в  соответствии  с  Законом
Воронежской  области  от  14.11.2008  N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке
отдельных категорий граждан в Воронежской области"  обязуюсь  добровольно
вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Дата _______________                   Подпись заявителя ________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы	

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации
заявлений и решений "____" _____________ 20___ года.
     Регистрационный номер заявления N _____________.

-------------------------------------------------------------------------
                                (линия отреза)

     Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
приняты в КУВО "УСЗН ____________________________________________________"
       (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского
            округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема
заявления и
необходимых
документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы