Директору казенного учреждения Воронежской области
                                 "Управление социальной защиты населения"
                 ________________________________________________________
                    (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского
             городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)
                   ______________________________________________________
                                                       (Ф.И.О. директора)

                                  Заявление
                 о назначении единовременной денежной выплаты
            в связи с рождением третьего или последующего ребенка
                 в молодой семье начиная с 1 января 2025 года

                    от                        N

_________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Статус: __________________________________________________________________
            (мать, отец, законный представитель - указать нужное)
Дата рождения: __________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии): ___________
тел.: ___________________________________________________________________
адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа				
Кем выдан		

Регистрация  по  месту  жительства  заявителя  на территории  Воронежской
области:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Данные законного представителя или уполномоченного представителя	Ф.И.О. ________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________________________________
Телефон:
(служебный/домашний/мобильный) __________________________
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:
________________________________________________________
________________________________________________________
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя: ________________________________________________________
________________________________________________________	

прошу назначить единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением
третьего или последующего ребенка в молодой  семье  начиная  с  1  января
2025 года в соответствии с  Законом  Воронежской  области  от  14.11.2008
N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке   отдельных   категорий     граждан в
Воронежской    области"     на     ребенка     (детей):__________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), дата рождения)

     К заявлению прилагаю:
     1. Документы (копии документов) согласно установленному перечню:
(перечень прилагаемых документов пишется заявителем собственноручно)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Денежную выплату прошу направить
Через отделение банка:

Реквизиты	
БИК или наименование банка:

Корреспондентский счет:
Номер счета заявителя:	

     Порядок назначения и выплаты единовременной денежной выплаты в связи
с рождением третьего или последующего ребенка в молодой семье начиная с 1
января  2025 года  в  соответствии  с  Законом  Воронежской    области от
14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в
Воронежской области" мне разъяснен.
     Об  ответственности  за  достоверность  и   полноту   представленных
документов   и   сведений,   являющихся   основанием       для назначения
единовременной  денежной  выплаты  в  связи  с  рождением    третьего или
последующего ребенка в молодой семье  начиная  с  1  января   2025 года в
соответствии с Законом Воронежской  области  от  14.11.2008   N 103-ОЗ "О
социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской  области",
предупрежден (на).

     В случае неправомерно полученной единовременной денежной  выплаты  в
связи с рождением третьего  или  последующего  ребенка  в  молодой  семье
начиная с 1 января 2025 года в соответствии с Законом Воронежской области
от  14.11.2008  N 103-ОЗ  "О  социальной  поддержке  отдельных  категорий
граждан в Воронежской  области"  обязуюсь  добровольно  вернуть  денежные
средства в соответствии с действующим законодательством.

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Дата ______________                     Подпись заявителя _______________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы	

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации
заявлений и решений "____" ______________ 20___ года.
     Регистрационный номер заявления N ______________.

-------------------------------------------------------------------------
                                (линия отреза)

     Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     Заявление и документы гр. __________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН ___________________________________________________"
       (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского
              округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы